Inschrijvingsformulier Minder Mobielen Centrale (MMC)

1 Gegevens
2 Bevestiging

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Naam *

Rijksregisternummer *

Straat

Huisnummer *

Postcode en gemeente *

Telefoonnummer *

E-mail *

Bevestig e-mail *

Aanvraag Minder Mobielen Centrale

Heb je recht op een verhoogde tegemoetkoming bij de ziekteverzekering (RVV-statuut) *

Nee

Gebruik je een rolwagen? *

Nee

Welk type rolwagen gebruik je? *

Gewone rolwagen

Elektrische rolwagen

Andere

Reist een begeleider mee bij je verplaatsingen? *

Nee

Beschrijf hier waarom je geen gebruik kan maken van het openbaar vervoer. Bijvoorbeeld: je hebt een beperking of een lichamelijke aandoening; of het vervoer is niet voldoende aangepast aan uw situatie. *

Contactpersoon

Wens je een contactpersoon op te geven? *

Nee

Voornaam *

Naam *

Telefoonnummer contactpersoon *

Verzekeringsverklaring

Als lid van de Minder Mobielen Centrale geniet je van een verzekering burgerlijke aansprakelijkheid.

Deze verzekering dekt de schade die je zou kunnen toebrengen aan derden in het algemeen en meer bepaald ten opzichte van de personen in het voertuig zelf.
De verzekering geldt enkel tijdens een verplaatsing.
Het verstrekken van onjuiste gegevens zal de onverwijlde schorsing van het lidmaatschap, en bijgevolg ook van de verzekerbaarheid, tot gevolg hebben.
De verzekering heeft uitwerking na elke andere verzekering waarop de gebruiker zich kan beroepen.De volledige voorwaarden van het verzekeringscontract kunnen steeds opgevraagd worden bij de plaatselijke centrale.

Hierbij verklaar ik toe te treden tot deze verzekering en alle bepalingen en voorwaarden van te aanvaarden.

Met deze inschrijving verklaar ik mij akkoord met het geldende reglement voor de Minder Mobielen Centrale (MMC)

De Minder Mobielen Centrale biedt transportmogelijkheid aan personen met een beperkt inkomen, en die zich moeilijk kunnen verplaatsen. Het gaat hier om senioren of personen met een beperking die kleine uitstappen willen doen, zoals een familiebezoek, een doktersconsultatie of een winkelbezoek.

Bekijk hier de voorwaarden om gebruik te maken van deze dienstverlening

Inschrijvingsformulier Minder Mobielen Centrale (MMC)

Pagina 1

Persoonlijke gegevens

Aanvraag Minder Mobielen Centrale

Contactpersoon

Verzekeringsverklaring

Volg ons op: